Introducción
Un acertado criterio de calidad de vida puede ser empleado en situaciones médicas extremas, cuando la escasez de los medios de atención sanitaria no garantice una igual asistencia, para todos, al mismo tiempo. Bien sabemos que los recursos en la prestación del servicio de salud, aun en países desarrollados, no siempre son suficientes.
Se dan circunstancias dramáticas como una catástrofe en donde pueden ser muchos los heridos, con riesgo grave sobre sus vidas. No todos pueden ser auxiliados en forma oportuna y habría que dar preferencia a los que tengan mayores probabilidades de supervivencia.
Sin embargo, se presentan casos, muy particulares, como el de un recién nacido con anencefalia o pacientes con diagnóstico de muerte cerebral en que el uso racional, adecuado, de los recursos médicos no tienen ninguna justificación y tendrían que ser desviados hacia personas en estado delicado de salud con una expectativa valiosa en su calidad de vida. Con la sola excepción de que puedan ser utilizados sus órganos como donantes cadavéricos para trasplantes, según lo dictamina la ley.
Son situaciones excepcionales en que, ciertamente, la aplicación del principio bioético de beneficencia; en defensa de los mejores intereses del paciente y sus familiares, quienes tienen la responsabilidad de realizar la valoración deben tener en cuenta más la calidad de vida que la cantidad de vida.
Evento catastrófico
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define una catástrofe como “Aquella situación imprevista que representa serias e inmediatas amenazas para la Salud Pública”. En la rutinaria asistencia hospitalaria lo que caracteriza un “evento catastrófico” es la desproporción que se presenta entre los recursos disponibles y las necesidades reales de las personas afectadas, de las víctimas.
Triage. Definición. clasificación
El manejo de este evento se ejecuta a partir de lo que se conoce en el lenguaje médico como <<Triage Hospitalario>> palabra de origen francés que el Diccionario de la Real Academia Española, define como “acción y efecto de triar (elegir, separar, entresacar) significa: seleccionar, escoger, clasificar”.
En la atención médica de emergencia el triage, según la OMS, significa” Identificar y priorizar a los pacientes según la gravedad de su lesión o enfermedad, de modo que aquellos que necesitan atención inmediata reciban tratamiento de manera oportuna”.
En Colombia el Ministerio de Salud y Protección Social considera que el triage es “Un sistema de selección y clasificación de pacientes en los servicios de urgencia, basado en sus necesidades terapéuticas y los recursos disponibles para atenderlo”. En la Resolución 5596 del 24 de diciembre de 2015 estipuló cinco categorías de triage, con la salvedad de que los tiempos establecidos de atención no aplicarán en situaciones de emergencia o desastre con múltiples víctimas, que se describen a continuación:
Triage I: Requiere atención inmediata. La condición clínica del paciente amerita maniobras de reanimación por el grave compromiso ventilatorio, hemodinámico o neurológico, perdida de miembro u órgano u otras condiciones críticas.
Triage II: Requiere una atención que no debe superar los treinta (30) minutos. La condición clínica del paciente puede evolucionar hacia un rápido deterioro, muerte, o incrementar el riesgo de pérdida de un miembro u órgano. La presencia de dolor extremo debe ser considerada como un criterio dentro de esta categoría.
Triage III: Requiere de medidas diagnósticas y terapéuticas en urgencias. El paciente se encuentra estable desde el punto de vista fisiológico, aunque su situación puede empeorar si no se actúa.
Triage IV: Existen riesgos de complicación o secuelas de la enfermedad o lesión si no recibe la atención correspondiente. Aunque el paciente presenta condiciones médicas que no comprometen su estado general, ni representan un riesgo evidente para la vida o pérdida de miembro u órgano.
Triage V: El paciente presenta una condición clínica relacionada con problemas agudos o crónicos sin evidencia de deterioro que comprometa su estado general y no representa un riesgo evidente para la vida o funcionalidad de un miembro u órgano.
La aplicación de dichas escalas, parte de un concepto básico en triage: “lo urgente no siempre es grave y lo grave no es siempre urgente”. Ello hace posible clasificar a los pacientes a partir del «grado de urgencia», de tal modo que los más graves serán asistidos primero y el resto serán reevaluados hasta ser vistos por el médico.
La aplicación de dichas escalas, parte de un concepto básico en triage: “lo urgente no siempre es grave y lo grave no es siempre urgente”. Ello hace posible clasificar a los pacientes a partir del «grado de urgencia», de tal modo que los más graves serán asistidos primero y el resto serán reevaluados hasta ser vistos por el médico.
Doc, Teobaldo Coronado
El profesional de la salud debe intentar aplicar el protocolo clínico respectivo, para un paciente concreto, sin consideración de la posible escasez de medios terapéuticos, a la hora de tomar una decisión sobre la escala de triage a utilizar.
Según la resolución del Ministerio de Protección Social “Para las categorías IV y V del triage, es fundamental que las entidades responsables del pago de los servicios de salud en conjunto con sus redes de prestadores de servicios de salud y de forma articulada con las entidades territoriales de salud, adelanten estrategias que garanticen y mejoren la oportunidad para el acceso a los servicios conexos a la atención de urgencias, entre ellos, consulta externa, general, especializada y prioritaria, así como los servicios de apoyo diagnóstico, entre otros.
Los prestadores de servicios de salud deberán proporcionar la información adecuada a los pacientes y acompañantes sobre los recursos iniciales a emplear y los tiempos promedio en que serán atendidos”.
El proceso de verificación de derechos de los usuarios será posterior a la realización del triage y en consecuencia, el triage debe ser realizado a la llegada del paciente al servicio de urgencias.
Calidad de vida
Este plan estratégico de urgencia, de uso generalizado en la mayoría de los hospitales del mundo, es un esquema correcto de aplicación de la calidad de vida. Evita:
1. La improvisación y el desorden para salvar el mayor número de vidas posibles.
2. El empleo de recursos valiosos que no brindan ninguna utilidad a pacientes moribundos o con una pobre expectativa de vida.
El personal de salud, con un riguroso sentido de selección, se verá en la necesidad de poner su atención en aquellos enfermos donde una adecuada relación costo beneficio no lleve a pérdida de tiempo y de insumos. Ideal sería que a todos se atendieran por igual, pero, ante la escasez y racionalización de los recursos hay prioridad por aquellas vidas que dentro de los criterios de calidad ofrezcan la mayor posibilidad de éxito y la mejor expectativa de vida útil.
Sin embargo, las decisiones de triage no siempre se basan en consideraciones médicas neutras y científicamente validadas. Se pueden dar actitudes discriminatorias e incumplimiento en la aplicación de los principios éticos. No existe garantía de absoluto rigor ni mucho menos en la posibilidad de cometer errores.
Principio del Doble Efecto
La Bioética ha acogido como uno de sus principios subalternos él <<Principio del doble efecto>> según el cual no estamos obligados a evitar la existencia de todo mal en el mundo. Nuestros actos buscando un efecto bueno, sin quererlo o sin desearlo, pueden producir en efecto malo. Un acto así, como tiene una consecuencia buena puede tener una consecuencia mala. No hay acto médico, por ejemplo, que no sea riesgoso que no produzca reacciones adversas o complicaciones. Las personas quisieran, por ejemplo, que al ser intervenidas quirúrgicamente no les quedara cicatriz que afeara su cuerpo; esta es una consecuencia mala que toca asumir con todo que el médico busque la manera de evitarla.
En las grandes catástrofes, muchas personas que no han muerto, pero, que están moribundas o desahuciadas por los daños severos que tienen en su humanidad serán necesariamente sacrificadas en su atención, por los equipos de rescate, para recuperar vidas que de acuerdo con el concepto de calidad de vida vale la pena dedicarles todos los esfuerzos para sacarlas adelante.
En la aplicación del triage el principio del doble efecto no todas las veces es de manera fácil su aplicación; por cuanto, establecer un equilibrado criterio de calidad de vida está sujeto a interpretaciones subjetivas que no siempre aciertan en establecer los términos medios que delimiten el efecto bueno del efecto malo.
Las directrices en el área de la salud a menudo están influenciadas por la política o la opinión popular, no por la ética; se evaden las dificultades que implican resolver los dilemas éticos. La consideración cuidadosa de las consecuencias de sus acciones, por el personal médico, requiere someter el peso de sus decisiones al deber ser de sus principios éticos. Demanda la elección de unos procedimientos que vayan en grado sumo en beneficio de la mayoría de las personas sin tener en cuenta lo difícil que sea.
La tendencia actual en la atención médica que atiende al “orden de llegada”, de frecuente aplicación en la consulta externa, es una metodología que no encaja en la filosofía del triage. Aparentemente no es discriminatoria esta escogencia, pero puede afectar la prelación de la atención cuando las circunstancias de los pacientes son ten diversas.
Conclusión
Debe predominar en las decisiones a tomar en una situación de desastre, a partir del triage, el criterio de “Utilidad Médica” en cuanto produzca el objetivo deseado de la recuperación más alta de vidas. Basado en las evaluaciones que el personal sanitario tiene que llevar a cabo para determinar la calidad y cantidad de vida esperable para cada paciente.
Resulta indispensable analizar cada caso, individualmente, basándose en los protocolos aprobados por las sociedades científicas sobre la limitación de los tratamientos de soporte vital, adecuando el esfuerzo terapéutico a las probabilidades de supervivencia. En este sentido es de suma conveniencia el diligenciamiento o la existencia del documento de “voluntades anticipadas”.
En el documento de voluntad anticipada, según disposición del Ministerio de Protección Social: “Toda persona capaz, sana o en estado de enfermedad, en pleno uso de sus facultades legales y mentales y como previsión de no poder tomar decisiones en el futuro, declara de forma libre, consciente e informada su voluntad sobre las preferencias al final de la vida que sean relevantes para su marco de valores personales”.
En una situación trágica en que, por lo regular, se presenta escasez de insumos y recurso humano es indispensable la solidaridad institucional para que mediante la transferencia o derivación a otros centros hospitalarios se logren resultados que permitan el menor número de gente sacrificada.
Lecturas
Maturana Humberto, Montt Julio, Maldonado Carlos, Da Costa Mahal, Franco Saul, 2000, Bioética. La calidad de Vida en el Siglo XXI, Colección BIOS, Ediciones el Bosque, Bogotá.
Coronado H. Teobaldo. 2001, Del Respeto a la Vida, Editorial Antillas, Barranquilla.
https://www.minsalud.gov.co/salud/PServicios/Paginas/triage.aspx
https://www.minsalud.gov.co/salud/publica/Paginas/documento-de-voluntad-anticipada.aspx
Varga Andrew, 1988, Bioética. Principales Problemas, Ediciones Paulinas Bogotá.
https://significadosweb.com/concepto-de-triage-segun-la-oms-que-es-definicion/#:~:text=El%20triage%
