En la mañana de hoy ha venido a mi mente la pregunta que días atrás me hiciera un colega y amigo, respecto a ¿Quién es el dueño o propietario de la historia clínica?
Interrogante, este, motivo siempre de gran debate en círculos médicos y jurídicos y que los estudiantes en la catedra de ética médica, también, con alguna frecuencia me formulaban.
La conversación sostenida con el inquieto doctor lleva a recordar al difunto médico del Hospital de los Andes del ISS en Barranquilla Doctor Hernando Torres Cohen. Junto al Doctor Pedro Prieto Cortes conformábamos la tripleta de anestesiólogos que desde inicios de este Hospital éramos compañeros de guardia en el área de quirófanos. En octubre de 1993, al salir jubilado al Dr. Torres, lo reemplazó la doctora Omaira Meza.
El doctor Torres, un hombre recio y serio, de pocas palabras, mostraba en su comportamiento cotidiano el talante castrense adquirido en su paso por el batallón guardia presidencial, en donde prestó el servicio militar. Calculador, no arriesgaba, sopesaba cada paso que daba.
– “Coronado quieres saber por cuanto nos va a salir el cheque de este mes”, me insinuaba sonriente. Sacaba la calculadora y contaba los turnos y horas extras que habíamos realizado. Cuando mucho se equivocaba por un peso. Tenía el precio de todas las cosas en la cabeza. Sabia, por ejemplo, cuanto gastaba su automóvil en gasolina de su casa al hospital. Un tipo meticuloso.
Nacido en el Carmen de Bolívar, sin embargo, a la hora de la tertulia se convertía, en jocoso, en simpático conversador, el típico “mamador de gallo” costeño.
Puntual y organizado cumplía su misión asistencial con dedicación y gran solvencia clínica. Egresado de la gloriosa facultad de medicina de la Universidad de Cartagena y especializado en la Universidad del Valle daba catedra en los quirófanos sobre el deber ser de un anestesiólogo, un médico a carta cabal. Mientras el resto de sus colegas, por la escasez de especialistas, brincábamos de una clínica a otra él se limitaba a laborar, tranquilo, solo en el Hospital del Seguro Social. Una vez comenzada la técnica anestésica nadie lo sacaba del quirófano hasta culminada la intervención. No se comprometía con asistir otra cirugía.
En tiempos que no existía el rigor de hoy en día para la elaboración de la historia clínica, admirable el Dr. Torres realizaba, inmancable, el registro o protocolo de cada procedimiento que realizaba. Con tinta negra y mediante un fino estilógrafo marca Parker y mayor paciencia del mundo elaboraba, con caligrafía impecable, dos copias que justificaba así: una para el expediente que queda en el archivo del hospital y la otra para conservarla en su colección personal, “por si acaso, uno no sabe”, me decía. De esta forma, puede uno suponer, estaba preparándose para el caso probable de una demanda y a sabiendas de que la historia clínica tiene la carga de la prueba ante una denuncia por mal praxis.
El doctor Torres tenía bien clara la importancia de la historia clínica como documento médico – legal, de soporte jurídico del actuar médico – asistencial.
Propietario primero, titular de la historia clínica, es el paciente en cuanto lo allí reseñado es una especie de biografía en su condición de “Ser enfermo”. Contiene información, de obligada reserva, sobre su vida íntima, de sus confidencias que solo deben ser conocidas por los destinatarios que señala la ley previa autorización de él. El derecho a la intimidad está consagrado en el artículo 15 de nuestra constitución política. “Todas las personas tienen derecho a su intimidad personal y familiar y a su buen nombre, y el Estado debe respetarlos y hacerlos respetar”.
Propietarios de la historia clínica
Son tres los protagonistas que intervienen o tienen que ver con la historia clínica a saber: el paciente, la institución prestadora del servicio de salud y el médico, cada uno con unos intereses y derechos que los comprometen ética y jurídicamente.
El paciente. Propietario primero, titular de la historia clínica, es el paciente en cuanto lo allí reseñado es una especie de biografía en su condición de “Ser enfermo”. Contiene información, de obligada reserva, sobre su vida íntima, de sus confidencias que solo deben ser conocidas por los destinatarios que señala la ley previa autorización de él. El derecho a la intimidad está consagrado en el artículo 15 de nuestra constitución política. “Todas las personas tienen derecho a su intimidad personal y familiar y a su buen nombre, y el Estado debe respetarlos y hacerlos respetar”.
El contenido de la historia clínica, la información toda sobre el proceso de la enfermedad de un paciente, está sujeto al ejercicio de su autonomía para decidir quien tiene acceso a ella según sus propias conveniencias en conjunción con los dictados que señala la ley con relación al secreto profesional que protege su derecho a la confidencialidad.
El médico. Fue, solo, en 1999 cuando se expidió por parte del Ministerio de Salud la resolución 1995 que vino a regular el diligenciamiento de la historia clínica en el país. Entró en vigor en junio del 2000. La única normatividad que existía estaba circunscrita a los artículos 34, 35, 36 y 61 de la ley 23 de ética médica de 1981. Esta norma en el artículo 61 reconoce la propiedad intelectual del médico sobre la historia clínica. “El médico tiene el derecho de propiedad intelectual sobre los trabajos que elabore con base en sus conocimientos intelectuales y sobre cualesquiera otros documentos, inclusive historias clínicas, que reflejen su criterio o pensamiento científico. En el decreto 3380 de 1981 que reglamenta esta ley se confirma en el capítulo sobre “publicidad y propiedad intelectual” esta norma así: Articulo 30. Las historias clínicas pueden utilizarse como material de consulta y apoyo a los trabajos médicos, con sujeción a los principios del secreto profesional y de la propiedad intelectual.
Son muchas las disposiciones que han sido emitidas posteriores a las que menciono en este escrito y que normatizan la elaboración de la historia clínica, la tradicional como la electrónica y que al parecer son poco conocidas por los profesionales de la salud. Desde mis tiempos de magistrado en el Tribunal de Ética Médica del Atlántico las inconsistencias que se presentan en el diligenciamiento de la historia clínica son principal debilidad que encuentran los abogados al momento de defender a un médico que enfrenta una acusación por mala práctica.
La Institución De Salud. En relación con las instituciones prestadoras del servicio de salud en el capítulo sobre “Custodia de la Historia Clínica”, la Resolución 1999 de 1995 indica:
Artículo 13. “La historia clínica estará a cargo del prestador de servicios de salud que la generó en el curso de la atención, cumpliendo los procedimientos de archivo señalados en la presente resolución, sin perjuicio de los señalados en otras normas legales vigentes. El prestador podrá entregar copia de la historia clínica al usuario o a su representante legal cuando este lo solicite, para los efectos previstos en las disposiciones legales vigentes.
Parágrafo Primero. Del traslado entre prestadores de servicios de salud de la historia clínica de un usuario, debe dejarse constancia en las actas de entrega o de devolución, suscritas por los funcionarios responsables de las entidades encargadas de su custodia.
Artículo 16.- Seguridad del archivo de historias clínicas.
El prestador de servicios de salud debe archivar la historia clínica en un área restringida, con acceso limitado al personal de salud autorizado, conservando las historias clínicas en condiciones que garanticen la integridad física y técnica, sin adulteración o alteración de la información.
Las instituciones prestadoras de servicios de salud y en general los prestadores encargados de la custodia de la historia clínica, deben velar por la conservación de esta y responder por su adecuado cuidado.
Conclusión
El médico en cuanto autor de este documento, en sus múltiples finalidades, tiene la propiedad intelectual de su contenido sin vulnerar la autonomía del paciente ni la normatividad que da a la institución prestadora del servicio de salud la “propiedad material” para cuidar y proteger en los archivos señalados por la ley su integridad. La resolución del Ministerio de Salud señala que el “El prestador de servicios de salud es el responsable de la generación, custodia, conservación y disposición final de la historia clínica de los pacientes que atiende y para ello debe desarrollar los procesos y actividades que se requieran para su manejo y gestión en el medio que defina (papel o electrónico), cumpliendo con las condiciones técnicas establecidas por la normatividad vigente”.
El trámite dado por el doctor Hernando Torres a la historia clínica es lección que quiero dejar como ejemplo a seguir por los médicos, cualquiera sea su especialidad. Como decía el difunto colega: “por si acaso, uno no sabe” cuando se va a ver enfrentado a los tribunales debido al ejercicio profesional, en lo que algunos jurisconsultos llaman la “Cultura del litigio” a que están abocados los profesionales de la salud.
