Introducción
“De pesimista, demasiado pesimista”, me tildó el estudiante, en una clase de anestesiología, por insistir en mi charla sobre la necesidad de pensar en las probables complicaciones que se puedan dar durante la aplicación de un procedimiento anestésico. Sostenía, de mi parte, que es distraído, por decir lo menos, el anestesiólogo que al entrar a la sala de cirugía y frente a su paciente no este prevenido para el evento, por ejemplo, de un paro cardiaco, la más grave de las complicaciones. De allí la necesidad de realizar dentro de las medidas de seguridad perioperatorias, señaladas por la OMS, en su campaña “Cirugía segura salva vidas” la lista de chequeo o “check-list” que identifica las áreas básicas para la reducción de complicaciones asociadas: la realización de procedimiento quirúrgico correcto en lugar correcto, la anestesia segura, la adecuada prevención de la infección y el adecuado trabajo en equipo en el quirófano[i].
-Es que pensar en complicaciones es una actitud negativa la suya profesor, debemos estar convencidos de que todo va a salir bien, insistía el desprevenido y confiado joven.
La sabiduría popular enseña “Que hombre prevenido vale por dos”. Si usted no está preparado para enfrentar las complicaciones, en el caso de un paro cardiaco inesperado lo va a encontrar desarmado para realizar una adecuada y oportuna reanimación, le indiqué.
Los riesgos. Consentimiento informado
Cualquier acto médico por sencillo que sea, desde la cotidiana formulación de una aspirina, para citar uno, conlleva la inminencia de un riesgo. Existen riesgos mínimos y riesgos máximos de acuerdo con la mayor o menor complejidad del evento. De allí que la medicina sea considerada, en general, como una profesión riesgosa. Riesgosa en dos vías: riesgos para quien recibe sus beneficios como paciente con necesidad de conocerlos, como para quien la ejerce como profesional de la salud con obligación de informarlos. Por esta razón se hace indispensable la aceptación voluntaria, un acuerdo mutuo entre las partes, para la prestación del servicio asistencial, formalizado en la historia clínica como un anexo: el “consentimiento informado” dentro de un modelo responsable de relación médico paciente.
Cuando el paciente, sus familiares o allegados otorgan, con su firma, el consentimiento, en forma válida, asumen la responsabilidad por las consecuencias tanto favorables como desfavorables derivadas de la actuación consentida, eximiendo así al médico de la responsabilidad por los efectos funestos del procedimiento autorizado.
De acuerdo con el artículo 15 de la ley 23 de ética médica lo que ha de demostrarse es que el médico no sometió a su paciente a un riesgo injustificado. “El médico no expondrá su paciente a riesgos injustificados. Pedirá su consentimiento para aplicar los tratamientos médicos y quirúrgicos que considere indispensables…”. Y complementa en el artículo 16 los términos de la responsabilidad, de manera contundente, cuando afirma: “La responsabilidad del médico por reacciones adversas, inmediatas o tardías, producidas por efecto del tratamiento no irá más allá del riesgo previsto…El médico advertirá de él al paciente o a sus familiares o allegados”.
Paro cardiorrespiratorio. Causas
El equipo quirúrgico – el anestesiólogo en particular – es consciente y, por la misma razón, se encuentra preparado para el hecho probable de una complicación, que puede resultar máxima como el paro cardiorrespiratorio. Ya sea por causas propias de la intoxicación anestésica, por factores propios de la intervención quirúrgica y en especial por lo impredecible de las respuestas de los pacientes, de su estado clínico y más aún si este se acompaña de una patología médica de base: asma, diabetes o hipertensión para citar, solo, enfermedades de frecuente ocurrencia.
La administración de una técnica anestésica como contribución favorable al tratamiento quirúrgico trae consigo el más alto riesgo que pueda darse en la práctica médica en general; por las reacciones adversas inevitables, muchas veces, de los fármacos que en ella se utilizan, por el resultado no buscado de las maniobras técnicas, averías en los equipos o información errónea de los monitores. Sin desconocer, que se pueden presentar fallas humanas.
“Los pacientes reaccionan individualmente frente a los medicamentos con un espectro de respuestas que en ocasiones no es previsible y que a veces es adverso. Los hombres no son todos anatómica ni fisiológicamente iguales, por lo que las maniobras técnicas no pueden tener un éxito uniforme. Las maquinas no funcionan de continuo de forma óptima; existen riesgos, incluso, en manos de los anestesiólogos más competentes y empleando los fármacos y técnicas más impecables y con la más meticulosa atención. El fallecimiento durante la administración de ésta es posible, aunque no exista error o toxicidad”[ii].
Como sucede de rutina en el ejercicio médico profesional no se puede garantizar en todos los casos donde se aplica, estrictamente, el protocolo un resultado siempre exitoso. Si son inadecuadas no debemos esperar pues un milagro.
Dados, pues, los diferentes elementos multifuncionales que concurren en un evento anestésico quirúrgico la causa del paro cardiorrespiratorio que finalmente puede ocasionar la muerte del paciente no se logra por la formula fácil de la exclusión. Se requiere una seria y comprobada demostración de que la causa anestésica guarde una razonable relación de causalidad con el desenlace.
Es temerario, por lo tanto, el enjuiciamiento a la ligera que se hace del actuar médico de un anestesiólogo que en cada anestesia que da es una vida que resucita. Es un suceso espectacular fruto de su saber y hacer bien su oficio. Cuando no es posible alcanzar el objetivo deseable debe ser evaluado con seriedad, de manera justa y responsable. No en forma vaga y generalizada.
Competencia profesional. Obligación de medios.
En el riesgo perioperatorio del triángulo: paciente – anestesia – cirugía, estrechamente interrelacionados, el paciente es el factor principal y, por lo tanto, el objeto de mayor análisis. El resultado evaluativo de la anestesia y la cirugía son de igual importancia en un ambiente estrictamente interdisciplinario.
Garantizar, a la ligera, que no se va a presentar ninguna complicación, incluido el paro cardiorrespiratorio, implica que el médico asume bajo su responsabilidad las consecuencias adversas y complicaciones propias, desfavorables, de su atención.
La acción médica por cumplirse sobre seres humanos imperfectos y realizada por seres humanos igualmente imperfectos está sujeta a la imperfección propia de la naturaleza humana subyacente en estos actores.
Toca al profesional de la salud, en cumplimiento del contrato de prestación de servicio de salud, brindar a sus pacientes el beneficio de la medicina, de los medios científicos y tecnológicos que ésta dispone, que él debe conocer en correspondencia con su calificada competencia profesional. El artículo 3o de la ley 23 de ética médica así lo expresa: “El médico dispensará los beneficios de la medicina a toda persona que los necesite, sin más limitaciones que la expresamente señaladas en esta ley”. Brindarle el conocimiento, la pericia, diligencia y sumo cuidado que garanticen una eficiente, oportuna, continua, humanizada y personalizada calidad de la atención sanitaria. Esto es lo que el médico debe garantizar a su paciente, indistintamente de que cure o no cure. Quiere esto decir, que el médico está sujeto a una obligación de medios. “Lo que hace que el médico a pesar del papel activo que desempeña en la ejecución del contrato solo tenga una obligación de medio, radica en que, por más que controle la ejecución del contrato de todas maneras hay una serie de fuerzas físicas y biológicas que influyen en el resultado… debe jugar con una serie de factores aleatorios que le impiden garantizarle a aquel que obtendrá el resultado buscado”[iii].
Lex artis. Protocolos.
La lex artis de la profesión médica tiene establecido una serie de protocolos y de manuales fruto de la experiencia y el estudio de los investigadores clínicos que marcan la pauta a seguir en procura de la calidad en la prestación de la atención médica. Al mismo tiempo son reglas y normas de aplicación clínica en la búsqueda de la excelencia docente asistencial.
Que el médico se acoja a lo previsto en los protocolos no supone plena garantía de la calidad de la asistencia, que va a estar exento de responsabilidad. Los protocolos ni pueden derogar la libertad de prescripción, ni seguirse ciegamente cualquiera que sea su grado de actualización, ni imponerse en virtud de criterios jerárquicos o administrativos. No obstante, la actuación sanitaria realizada por los médicos de acuerdo con las normas protocolarias ayuda a valorar su responsabilidad al momento de ser evaluado o juzgado.
La lex artis es un medio que facilita la eficiencia y prestación óptima del servicio, pero que no garantiza ningún resultado. Es obvio que en la medida de su correcta aplicación los éxitos van a ser mayores que si no se aplican, que los fracasos.
Maniobras de reanimación
En el caso de las maniobras de reanimación el protocolo que se usa en la práctica rutinaria de los hospitales va dirigido, además de la resucitación cardiopulmonar, a evitar el daño cerebral por hipoxia o anoxia.
Ocurren circunstancias propias del paciente que no van a permitir, con todo lo oportuno y riguroso de la aplicación del protocolo, conseguir el resultado deseado. Hay factores no apreciados de manera suficiente por los profanos que influyen en la magnitud de la hipoxia cerebral y por lo mismo en el buen suceso de la reanimación como la edad, temperatura, glicemia, hematocrito, valor de los gases sanguíneos, osmolaridad sérica, el tipo de anestesia administrada u otras drogas, el patrón de presión de perfusión y patologías extra cerebrales.
Las maniobras de reanimación pueden ser adecuadas o inadecuadas.
Si son adecuadas, quiere esto significar que sí se siguió en forma correcta al protocolo indicado, en un porcentaje alto, se puede prevenir el daño neurológico.
Como sucede de rutina en el ejercicio médico profesional no se puede garantizar en todos los casos donde se aplica, estrictamente, el protocolo un resultado siempre exitoso. Si son inadecuadas no debemos esperar pues un milagro.
Al ocurrir un paro cardiaco inesperado cesa la provisión de oxígeno al cerebro y sobreviene la pérdida de la conciencia en 10 a 20 segundos. Lo que trae como consecuencia una depleción de los depósitos de glucosa, glucógeno y ATP en 4 a 5 minutos que paralizan el transporte de electrones en la mitocondria con alteración de la membrana celular, edema y liberación de un torrente de mediadores químicos como los radicales libres, los leucotrienos o lipooxigenasas. Este es el plazo para que no se dé, en la mayoría de los eventos, daño histológico en las estructuras cerebrales. Si en este tiempo falla el intento para restablecer la circulación se darán inevitablemente las secuelas neurológicas.
Anestesiólogo y Reanimador
Es bueno señalar que el anestesiólogo en Colombia es el único médico que ostenta el título de reanimador. Es especialista en Anestesiología y Reanimación. “…El médico especializado en Anestesiología y Reanimación es el autorizado para el manejo y práctica de esta especialidad con el cumplimiento de las normas mínimas de seguridad para dicho ejercicio”. Así lo define el artículo 1 del decreto 097 de 1996 que reglamenta la ley 6º de 1991 sobre la especialidad médica de la Anestesiología.
De tal manera, que, si hay un profesional de la salud, como ningún otro, con la preparación académica, técnica y científica para enfrentar con solvencia, con destreza, la crítica complicación de un paro cardiorrespiratorio es el médico anestesiólogo. Por su experiencia en soporte vital básico es el profesional apropiado para instalar una vía aérea permeable, lograr un acceso venoso, brindar el apoyo farmacológico y diagnóstico necesario y administrar los volúmenes líquidos requeridos.
[i] Microsoft Word – manual de instrucciones listado quirúrgico HUFA .doc (anestesiar.org)
[ii] Orkin Frederik, Cooperman Lee, Complicaciones en anestesiología, Salvat, Barcelona, 1986, p. 13
[iii] Yépez Restrepo Sergio, La responsabilidad Civil médica, Dike, Bogotá, 1993, p.
